La Tercera Sala consideró arbitraria la negativa de la Isapre frente a una cirugía oncológica urgente realizada fuera de su red cerrada.
La Corte Suprema, con fecha 16 de febrero acogió un recurso de protección interpuesto contra una Isapre por negativa de cobertura en el marco de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC. En la causa Rol N° 54.347-2025, el máximo tribunal revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago y ordenó otorgar la cobertura a una cirugía practicada fuera de la red, como si se hubiese realizado dentro de ella, manteniendo el beneficio CAEC respecto de dicha prestación.
La controversia se originó tras no asignar oportunamente un prestador médico para la realización de una cirugía calificada como urgente, y que se encuentra garantizada por el régimen GES.
La Corte de Apelaciones rechazó la acción interpuesta fundada en que esta no es la vía idónea para resolver la controversia, pues la normativa estableció un tribunal especializado para resolver conflictos de la naturaleza planteada y determinar la procedencia de la cobertura reclamada.
Apelada dicha decisión, la Corte Suprema la revocó y acogió la acción, indicando que la negativa de cobertura resultó “arbitraria”, pues la atención extrasistema “se debió exclusivamente a la falta de solución oportuna” por parte de la aseguradora. Esta omisión obligó a la recurrente a optar entre esperar una fecha posterior al plazo médico o atenderse fuera de red, con riesgo para su integridad física.
Indica que si bien la CAEC supone la designación de prestadores dentro de una red cerrada y la Isapre cuenta con facultades para ello, en el caso concreto la respuesta no fue oportuna frente a una cirugía calificada como urgente. La sentencia señala
La Corte tuvo especialmente en consideración que la urgencia constaba en orden médica y en informe oncológico que calificaba el procedimiento como “urgente”, con necesidad de realizarlo dentro de siete días. En consecuencia, la designación tardía del prestador tornó irrazonable exigir la estricta sujeción a la red cerrada para efectos de cobertura.
En disidencia, el Ministro señor Ruz fue de parecer de confirmar el rechazo, fundado en el artículo 3° de la Ley N° 20.850 y en que la Isapre habría puesto a disposición un prestador vigente de la red, siendo la afiliada quien optó por una clínica fuera de convenio. Además, sostuvo que existiría una vía idónea ante la autoridad administrativa prevista en los artículos 117 a 119 del D.F.L. N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud.
Corte Suprema Rol N° 54.347-2025
