La Isapre se adecuó al contrato de salud convenido con el recurrente, por lo que no existe acto u omisión que puedan ser subsanados mediante esta acción cautelar de emergencia.
El pasado 24 de septiembre la Tercera Sala de la Corte Suprema en causa rol N° 162.554-2023 confirmó la sentencia apelada de 3 de julio de 2023, dictada por la Corte de Apelaciones de Copiapó que rechazó la acción de protección interpuesto en contra de la Isapre Banmédica S.A.
Cabe tener presente que un particular accionó de protección en contra de Isapre Banmédica S.A, por el acto arbitrario e ilegal de no otorgar cobertura de acuerdo a su plan de salud “Salud Clásico Regional Norte Ultra C4/204”, en la red de salud Clínica Atacama SpA, de acuerdo a los porcentajes de cobertura que dicho plan de salud contempla, particularmente en lo relativo a la cobertura del 100% de honorarios médicos quirúrgicos en prestadores de la oferta preferente y sólo haber otorgado bonificación de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud.
Señala que con fecha 28 de febrero último tomó conocimiento del hecho que reclama. Agrega que el 05 de enero de 2023 se sometió a cirugía “Osteotomías Totales del maxilar o mandíbula (Tipo Le Fort o Sagital de Rama)”, participando en la intervención 5 profesionales de la salud, lo que significó un costo total de $ 11.010.634, de los cuales $7.000.000 corresponden a honorarios de los referidos profesionales y que tras la presentación de los antecedentes a la recurrida para su reembolso, según el plan de salud que lo liga con ella, no tuvo la cobertura que el plan señala, bonificando sólo de acuerdo a los topes indicados en el ítem libre elección, por lo que solo le fue reembolsada la suma de $703.428. Estima conculcados los derechos contemplados en los ordinales 2º y 24º del artículo 19 de la Constitución Política, calificando el acto impugnado como una decisión antojadiza, fundada en presupuestos que han dependido de la sola voluntad de la recurrida, contrario al texto de la ley del contrato y su interpretación, así como arbitrario por carecer de un fundamento razonable que lo justifique. Lo anterior, considera, igualmente afecta el derecho de propiedad, pues el plan de salud que lo liga con Isapre Banmédica, jurídicamente es un contrato a través del cual ha adquirido derechos que se han incorporado en su patrimonio, entre los cuales se encuentra el de recibir las bonificaciones que corresponden, de acuerdo a las coberturas que el propio contrato considera, así como el de recibir las prestaciones correspondientes, cuya obligación correlativa se traduce en pagar mensualmente el precio que el contrato establece. Concluye formulando como peticiones concretas que se ordene a la recurrida que debe otorgar cobertura íntegra a la prestación quirúrgica de fecha 05 de enero de 2022.
Isapre Banmédica S.A. evacúa informe solicitando el rechazo de la acción, pues señala que estamos frente a derechos discutidos que dicen relación con una controversia clara: un presunto incumplimiento contractual por parte de su representada al negarse a otorgar la cobertura deseada, a la cirugía maxilofacial a la que sometió el actor, en cumplimiento al plan de salud vigente y la exigencia de un cumplimiento forzado por parte de la recurrente, en circunstancias que la prestación médica pretendida por el afiliado fue correctamente liquidada, lo que, estima, requiere de un juicio de lato conocimiento. Añade que la Isapre no ha no ha infringido en forma alguna las garantías constitucionales del recurrente; por el contrario, ha actuado con estricto apego a la normativa vigente y aplicable al caso, pues el plan de salud contratado por el afiliado en las notas explicativas y particularmente en el punto 1.2),
La Corte de Apelaciones de Copiapó rechazó el recurso para lo cual primeramente tuvo presente el contrato de salud en las notas explicativas y particularmente en el punto 1.2 y conforme a lo convenido en él, para que el recurrente pudiera acceder a las coberturas de los gastos en que incurrió en la cirugía que se le practicó y que reclama por la presente vía, debió seguir el derrotero que se contiene en el referido instrumento, el que señala con precisión cuales son los requisitos que deben ser cumplidos -médicos del staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos- para poder reclamar su pago total, cosa que no se ha verificado en la especie. Por el contrario, el actor decidió concretar la operación que le fue practicada de la manera en que, según su visión, estimó estaba cumpliendo con las condiciones y requisitos contenidos en el contrato vigente con la parte recurrida. En la esfera de su actuar, no solicitó en forma previa a la cirugía, el respectivo presupuesto ni tampoco requirió de información a la Isapre a fin de tomar la decisión más conveniente a sus intereses médicos y financieros. Luego, no puede ahora el recurrente reclamar en contra de la recurrida, del modo que lo hace por esta vía de urgencia, desde que ésta última operó conforme a las acciones que, de manera voluntaria, realizó el afiliado.
Concluyendo que no se vislumbra en el actuar reprochado por la presente vía, a la Isapre Banmédica S.A., ilegalidad o arbitrariedad, sino que adecuación a aquello que se contiene en el contrato de salud convenido con el recurrente; por lo que no existe acto u omisión que puedan ser subsanados mediante esta acción cautelar de emergencia.
Agrega que aquello es sin perjuicio de las acciones que de conformidad al el DFL Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, pueda intentar el recurrente, ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de árbitro o ante la justicia ordinaria, según estime pertinente.
Apelada dicha decisión fue confirmada por la Corte Suprema.