El tribunal estimó que no se acreditó un diagnóstico previo conocido por el afiliado antes de la declaración de salud.
La Corte Suprema, en sentencia de 1 de junio en causa Rol N°30.468-2025, revocó la sentencia apelada y acogió un recurso de protección interpuesto contra una Isapre. La Tercera Sala ordenó otorgar cobertura al programa de atención médica folio N°2331382564, conforme al contrato vigente entre las partes.
El recurrente impugnó la negativa de la Isapre a cubrir prestaciones asociadas a un programa médico de Setoplastia, Turbinectomía y Cirugía Nasal Endoscópica. La institución sostuvo que existía una condición de salud preexistente no declarada al momento de suscribirse el contrato de afiliación.
Según el afiliado, esa negativa vulneraba garantías del artículo 19 de la Constitución. La Isapre, por su parte, alegó que la controversia no debía resolverse por esta vía y que actuó conforme a la ley y al contrato de salud.
El conflicto se originó en la declaración de salud firmada el 31 de agosto de 2022. La Isapre sostuvo que el diagnóstico de desviación septal habría sido efectuado el 9 de agosto de ese mismo año, antes de la afiliación.
Sin embargo, el tribunal tuvo a la vista antecedentes posteriores, incluida una cirugía realizada en septiembre de 2024 y un informe del especialista tratante. En ese documento se indicó que el paciente fue evaluado en 2022 por obstrucción nasal, constatándose una desviación septal de origen constitucional.
La Corte recordó que el recurso de protección es una acción cautelar destinada a resguardar derechos preexistentes frente a actos ilegales o arbitrarios. En este caso, el análisis se concentró en determinar si la negativa de cobertura tenía sustento suficiente.
El fallo citó el artículo 190 del DFL N°1 de 2005, que permite excluir enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo justa causa de error. También recordó que la preexistencia exige que la enfermedad, patología o condición haya sido conocida por el afiliado y diagnosticada médicamente antes del contrato.
La Corte también consideró la Circular IF N°354 de la Superintendencia de Salud, referida a condiciones previas al nacimiento. Según esa regulación, no se consideran preexistentes las enfermedades o condiciones desarrolladas antes del nacimiento, siendo declarables solo aquellas que se manifiesten posteriormente y sean diagnosticadas médicamente.
La razón decisiva fue que no existía constancia en la causa de un diagnóstico médico anterior a la suscripción del contrato respecto de la patología cuya preexistencia alegaba la Isapre. Para el tribunal, no se acreditó que el afiliado conociera un diagnóstico que debiera incluir obligatoriamente en su declaración.
Con esa base, la Corte calificó la actuación de la Isapre como ilegal y arbitraria. En consecuencia, revocó la sentencia apelada y acogió la protección, ordenando entregar la cobertura correspondiente al programa médico indicado.
Corte Suprema Rol N°30.468-2025
