La presente se publicó en el Diario Oficial el 24 de mayo del 2024.
1- ¿Cuál es el objetivo de la ley?
Viabilizar el cumplimiento de la jurisprudencia de la Excelentísima Corte Suprema, asegurar el cumplimiento de las obligaciones establecidas en dicha jurisprudencia por parte de las ISAPRE protegiendo la viabilidad financiera de las mismas, fijando un plan de devolución de las deudas generadas; y fortalecer al Fondo a través de la creación de una nueva modalidad, alternativa, de acceso a la provisión financiera del Fondo Nacional de Salud que permita acoger a nuevos beneficiarios en condiciones similares a las que hoy contempla el sistema privado.
2- ¿Qué nueva función tendrá el Fondo Nacional de Salud?
Velar por el correcto funcionamiento de la licitación, contratación e implementación de la Modalidad de Cobertura Complementaria. Para estos efectos, le corresponderá, entre otras funciones, elaborar la o las pólizas de seguro que deberán observar las compañías de seguro que otorguen la mencionada cobertura y depositarlas en la Comisión para el Mercado Financiero.
3- ¿Qué modalidades de atención institucional ofrece el Fondo Nacional de Salud?
Se incorporó la Cobertura Complementaria, teniendo ahora como modalidades de atención la libre elección y la cobertura complementaria o ambas sin perjuicio de las facultades de la Comisión para el Mercado Financiero respecto de las compañías de seguro.
4- ¿Cómo pueden optar los afiliados por la cobertura complementaria?
Las personas afiliadas que se encuentren en los grupos B, C y D para optar a dicha modalidad se deben inscribir siempre y cuando hayan efectuado cotizaciones de salud durante los últimos 6 meses.
Respecto de quienes hayan pagado por primera vez cotizaciones de salud y lo hagan en el Fondo Nacional de Salud, podrán optar por inscribirse en esa modalidad sin cumplir el requisito mínimo de cotizaciones.
Por último, dispone que excepcionalmente, los trabajadores y trabajadoras independientes que paguen sus cotizaciones en la forma establecida en el artículo 92 F del decreto ley N° 3.500, de 1980, requerirán que el monto pagado por cotizaciones de salud sea al menos el equivalente a 12 cotizaciones legales de salud por el ingreso mínimo mensual.
5- ¿Qué es la Modalidad de cobertura complementaria?
es aquella en virtud de la cual las personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud, que cumplan los requisitos se inscriben voluntariamente para efectos de obtener acceso y protección financiera para las prestaciones de salud aranceladas en una red de prestadores determinada, obligándose al pago de una prima complementaria. La cual también contiene un seguro catastrófico.
• ¿Qué otorga?
Esta modalidad permite a las personas inscritas recibir prestaciones ambulatorias y hospitalarias en una red de prestadores y bajo un arancel asociado.
• ¿Se paga un valor adicional?
Las personas inscritas en la modalidad de cobertura complementaria deberán pagar una prima adicional a la cotización legal para salud.
• ¿Por quién serán financiadas las prestaciones cubiertas en la Modalidad de Cobertura Complementaria?
Por el Fondo Nacional de Salud de conformidad con el arancel que se fije al efecto, y en la parte que le corresponda; por la cobertura financiera complementaria que otorgue la compañía de seguros en los términos que establece la póliza, y por el copago al que concurra la persona beneficiaria. La cobertura financiera complementaria otorgada por las compañías de seguro tendrá un tope anual en los términos que se establezcan en la póliza.
• ¿Qué señala la ley respecto de la prima que se debe pagar?
Que, una vez la persona realiza la inscripción, la persona afiliada deberá pagar una prima por sí y por cada persona inscrita, que constituirá ingreso para la compañía de seguros que otorgue la cobertura financiera complementaria, la cual se podrá enterar a través de entidades que recauden cotizaciones de seguridad social.
Agrega que la prima complementaria será la misma para cada una de las personas inscritas, sin distinción ni discriminación alguna. Sin perjuicio de lo anterior, podrán existir condiciones especiales de precio de prima para grupos familiares, las cuales quedarán determinadas en la póliza. Con todo, el precio de la prima para grupos familiares nunca podrá ser mayor a la suma de las primas de todos sus integrantes.
El valor de la prima complementaria se fijará en unidades de fomento y se determinará en la forma establecida en las Bases de Licitación.
• ¿Cómo se adecua la prima?
El Director del Fondo Nacional de Salud deberá adecuar mediante una resolución el valor de la prima complementaria, de conformidad a las modificaciones al arancel y los cambios en la siniestralidad que experimente la población inscrita en la Modalidad de Cobertura Complementaria, cuando se cumplan los presupuestos establecidos en las Bases de Licitación y en conformidad a la fórmula que en ellas se establezca.
• ¿Por cuánto tiempo es la inscripción en la cobertura complementaria?
La inscripción de la persona afiliada en la modalidad será por un plazo de 12 meses, renovable automáticamente por períodos iguales, y se podrá renunciar a ésta informando de ello al Fondo Nacional de Salud a través de sus canales de atención con al menos 10 días de anticipación al término del plazo original o sus renovaciones.
• ¿puede una persona renunciar?
Si, la persona afiliada podrá renunciar en cualquier momento a la modalidad fundando su solicitud en cesantía, en variación permanente de su cotización legal y/o de la composición de su grupo familiar. La renuncia de la persona afiliada deberá incluir a todo su grupo familiar.
• ¿Qué ocurre si se incumple el pago de la prima?
Las personas beneficiarias que incumplan el pago de la prima complementaria no se encontrarán amparados por la cobertura en el mes respectivo. Asimismo, en el caso que durante 12 meses continuos o 3 meses discontinuos, dentro de un período de 12 meses, dejen de dar cumplimiento al pago de la prima, dejarán de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria, lo que deberá ser notificado por la compañía de seguros, por medios electrónicos o carta certificada, con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de cesación de la modalidad, e informarán de ello al Fondo Nacional de Salud.
• ¿se puede volver a inscribir a la modalidad una persona que haya dejado de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria por renuncia o no pago de la prima complementaria?
Sólo podrá volver a inscribirse una vez transcurridos 6 meses desde el cese de la cobertura. Para lo cual deberá, además, haber solucionado las eventuales deudas que se hubiesen generado durante su adscripción a esta modalidad en períodos anteriores.
• ¿Que la persona afiliada haya dejado de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria implicará la afectación de su afiliación y acceso a coberturas a través del Fondo Nacional de Salud?
No, no lo afecta
6- ¿Cómo adjudicará el Fondo Nacional de Salud la cobertura financiera complementaria para las personas inscritas en la Modalidad de Cobertura Complementaria?
El Fondo Nacional de Salud adjudicará mediante licitación pública el otorgamiento de la cobertura financiera complementaria a la que accederán las personas que se inscriban en la Modalidad de Cobertura Complementaria.
7- ¿Qué es el Consejo Consultivo sobre Seguros Previsionales de Salud?
La ley crea este consejo de carácter técnico que tiene como función asesorar a la Superintendencia de Salud en el proceso de presentación, evaluación y aprobación de los planes de pago y ajustes de las Instituciones de Salud Previsional, por restitución de cobros realizados en exceso por aplicar tablas de factores elaboradas por dichas instituciones distintas a la Tabla Única de Factores de la Superintendencia de Salud.
• ¿Es vinculante lo dicho por el consejo?
Las opiniones, pronunciamientos, estudios y propuestas del Consejo no tendrán el carácter de vinculantes y sin embargo serán remitidos a la Superintendencia de Salud.
• ¿Cómo está constituido el consejo?
Por 5 personas con experiencia profesional y/o académica comprobada en salud pública, economía de salud o derecho sanitario.
• ¿Los consejeros pueden prestar asesoría a las Instituciones de Salud Previsional?
No.
• ¿Cuándo se realizarán las sesiones?
El Superintendente deberá convocar al Consejo a sesiones ordinarias, a lo menos, una vez cada dos meses, mientras duren las atribuciones contempladas en la ley. Y podrá también convocar al Consejo a sesiones extraordinarias cuando existan circunstancias que así lo requieran.
8- ¿Qué restricciones tienen las Instituciones de Salud Previsional al ofrecer planes de salud en relación con la cotización legal para salud del afiliado?
Al momento de celebrar un contrato de salud, las Instituciones de Salud Previsional no podrán ofrecer planes cuyos precios sean inferiores al valor de la cotización legal para salud del afiliado, calculada sobre el monto promedio de los últimos 6 meses de la remuneración, renta o pensión, según sea el caso.
9- ¿Qué debe hacer la Institución de Salud Previsional si los excedentes de la cuenta corriente individual del afiliado superan el 5% de la cotización legal para salud en las sucesivas adecuaciones anuales?
En caso de que, en las sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual supere el 5% de la cotización legal para salud, la Institución de Salud Previsional estará obligada a ofrecer al afiliado la incorporación de nuevos beneficios o planes de salud alternativos, cuyos precios más se aproximen al valor de su nueva cotización legal para salud y hayan sido comercializados dentro de los 6 meses anteriores al ofrecimiento. Las condiciones generales de cada plan de salud ofrecido deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes del respectivo plan y no podrán importar una discriminación entre dichos afiliados. En ningún caso, el afiliado estará obligado a suscribir uno de los planes de salud alternativos ofrecidos por la Institución de Salud Previsional. Mientras no suscriba un nuevo plan cuyo precio mejor se aproxime al valor de su cotización legal, toda diferencia superior al 5% de la cotización legal no generará excedentes.
Agrega que las revisiones de las adecuaciones anuales no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y sus beneficiarios.
10- ¿Qué procedimiento debe seguir la Superintendencia de Salud para verificar el precio que las ISAPRES cobrarán por las Garantías Explícitas de Salud?
La Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, verificará el precio que las ISAPRES cobrarán por las Garantías Explícitas de Salud, de conformidad al siguiente procedimiento:
a) En un plazo de 15 días corridos desde la publicación del decreto que contemple o modifique las Garantías Explícitas de Salud, las ISAPRES deberán informar a la Superintendencia de Salud los precios que cobrarán por dichas garantías a sus afiliados, justificando los precios y acompañando todos los antecedentes técnicos utilizados para el cálculo. La Superintendencia de Salud determinará, mediante circular, la información y la forma de presentar los antecedentes técnicos.
b) Con tales antecedentes, la Superintendencia de Salud verificará el precio que corresponde a cada Isapre.
c) El Superintendente de Salud dictará una resolución que contendrá la verificación de los precios informados por las ISAPRES y el precio que cobrará cada una de ellas por las Garantías Explícitas de Salud a sus afiliados, dentro del plazo de 30 días corridos contado desde la publicación del decreto.
11- ¿Cómo se hará efectiva la adecuación del precio final de los contratos de salud previsional a los que las ISAPRES aplicaron una tabla de factores elaborada por ellas mismas?
La Superintendencia de Salud determinará, por medio de una circular, el modo de hacer efectiva la adecuación del precio final de todos los contratos de salud previsional a los que las Instituciones de Salud Previsional aplicaron una tabla de factores elaboradas por ellas mismas y distinta a la Tabla Única de Factores establecida por la Superintendencia de Salud.
• ¿Qué debe contener dicha circular?
Contendrá, al menos, las siguientes instrucciones para las Instituciones de Salud Previsional:
1) La obligación de adecuar el precio final de todos los contratos previsionales de salud que se encontraban vigentes al 1 de diciembre de 2022 y que no empleaban la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343, de 11 de diciembre de 2019, de la Superintendencia de Salud.
Esta adecuación no podrá importar un alza del precio final de los contratos vigentes.
La obligación de adecuar tampoco podrá importar una reducción del precio pactado de los contratos bajo el valor de la cotización legal obligatoria vigente al momento en que fue calculada la adecuación del precio final. El valor de la cotización legal obligatoria se calculará sobre el monto promedio de los últimos 6 meses de la remuneración, renta o pensión según sea el caso, contados desde el cálculo de la adecuación.
2) La obligación de informar a la Superintendencia de Salud todos los contratos que, con ocasión de la aplicación del numeral precedente, resulten con un precio final inferior al cobrado y percibido por la Institución respectiva, debiendo señalar esas diferencias en unidades de fomento, por cada uno de ellos.
3) La obligación de restituir las cantidades percibidas en exceso por las Instituciones de Salud Previsional, desde el 1 de abril de 2020, producto del procedimiento de adecuación de tabla de factores.
4) La obligación de restituir, las cantidades percibidas por las Instituciones de Salud Previsional por concepto de cobro de cargas no natas y menores de dos años de edad, desde el 1 de diciembre de 2022. Estos cobros no podrán ser exigidos o realizados de manera retroactiva, una vez que la persona beneficiaria cumpla 2 años de edad.
• ¿Cuál es el plazo para que las ISAPRES tienen para presentar a la Superintendencia de Salud el plan de pago y ajustes?
Dentro del plazo de 1 mes contado desde la publicación de la circular mencionada prorrogable por una única vez por un mes.
12- ¿Qué debe contener el plan de pago y ajustes que presentaran las ISAPRES?
a. Una propuesta de devolución de la deuda, para cada mes en que se ocupó una tabla distinta a la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343, de 11 de diciembre de 2019, de la Superintendencia de Salud. Esta propuesta deberá contener, al menos, el número de contratos afectos a devolución; los montos a devolver a cada persona afiliada por contrato de salud, expresados en unidades de fomento; el plazo máximo de devolución; las modalidades de devolución; propuestas de compensación, si procedieren, y todos los antecedentes que den cuenta de la valorización de la deuda.
b. Una propuesta de reducción de costos de la Institución.
c. Una propuesta para incorporar en todos los contratos que administre la Institución, una prima extraordinaria por beneficiario, correspondiente al monto necesario para cubrir el costo de las obligaciones con sus personas afiliada, correspondientes a prestaciones, licencias médicas, excesos y excedentes de cotización, entre otros. Asimismo, deberá considerar los costos operacionales y no operacionales que permiten el cumplimiento de los contratos de salud, incluyendo, además, las medidas de contención de costos propuestas en el mismo plan.
13- ¿Cuál es el plazo para la devolución de la deuda?
El plazo de devolución de la deuda podrá ser de hasta 13 años. Con todo, la propuesta deberá contemplar mecanismos a fin de que la deuda de las personas mayores de ochenta años de edad sea pagada íntegramente dentro de los primeros 24 meses de implementación del plan de pago y ajustes; y que la deuda de las personas de 65 años o más sea pagada dentro de los primeros 60 meses.
14- ¿Pueden las ISAPRES ofrecer devolver lo adeudado vía excedentes?
Si, para estos efectos en caso de acceder el afiliado la deuda se devengará en cuotas mensuales que se reconocerán en la cuenta corriente.
15- ¿Qué deben hacer las ISAPRES cuando se comunique la aplicación de la prima extraordinaria?
En la oportunidad y forma en que se comunique la aplicación de la prima extraordinaria, la ISAPRE deberá ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio pactado sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca.
Dentro de los 6 meses siguientes a la aplicación de la prima extraordinaria, las personas afiliadas afectas a ella podrán solicitar a su Institución de Salud Previsional cambiarse a alguno de los planes que les sean ofrecidos, para lo cual no se les podrá exigir suscribir una nueva declaración de salud y operará la entregada al momento de suscribir el contrato que se le aplicó la prima extraordinaria
16- ¿Qué ocurre con las deudas contenidas en los planes de pago y ajustes y que son aprobados por la Superintendencia?
Se reconocerán en una cuenta corriente individual que las Instituciones de Salud Previsional deberán abrir en favor de cada persona afiliada especialmente para este fin, y que estará claramente diferenciada para todos los efectos contables de aquellos excedentes que se generen.
Esta cuenta no podrá ser cerrada sino hasta el pago total de la deuda y las Instituciones de Salud Previsional no podrán, en ningún caso, cobrar por la mantención de dicha cuenta a las personas afiliadas.
La deuda se devengará mensualmente, debiendo la Institución de Salud Previsional poner a disposición en la cuenta de la persona afiliada la cuota de la deuda que corresponda según el plazo de devolución previsto en el plan de pago y ajustes.
Los fondos acumulados en la referida cuenta se reajustarán de acuerdo con la variación que experimente el Índice de Precios al Consumidor, sin devengar intereses. Para ello, la Institución de Salud Previsional deberá, cada 6 meses, poner a disposición dicho reajuste en la cuenta de la persona afiliada.
17- ¿Qué ocurre en el caso que se ponga término al contrato de salud entre la persona afiliada y la ISAPRE con la que mantiene un crédito de los informados en el plan de pago y ajustes?
Dicha Institución deberá continuar poniendo a disposición en la cuenta de la persona afiliada la cuota de la deuda que corresponda según el plan de pago y ajustes. Esta regla se aplicará cada vez que la persona migre a otra ISAPRE o al Fondo Nacional de Salud, hasta el pago total de la deuda.
18- En el caso que se produzca la cancelación del registro de una Institución de Salud Previsional ¿Qué ocurre con el eventual remante impago de las deudas generadas?
Será pagado en el sexto orden de prelación como crédito de primera clase, de conformidad a lo dispuesto en el Código Civil.
19- ¿Cuándo las ISAPRES podrán realizar repartición de dividendo o distribución de utilidades?
Sólo si han pagado la totalidad de la deuda de las cantidades percibidas en exceso y habiéndose certificado dicha circunstancia previamente por la Superintendencia de Salud.
Para ello, la Institución de Salud Previsional deberá informar a la Superintendencia de Salud del cumplimiento total del pago de las cantidades percibidas en exceso, acompañando todos los antecedentes que den cuenta de ello, debiendo la Superintendencia certificar el cumplimiento en un plazo de 10 días hábiles, contado desde la fecha de recepción de la comunicación de la Institución con los antecedentes respectivos.
• ¿Qué ocurre en el caso que la Superintendencia tomare conocimiento de que una Institución de Salud Previsional, en sesión o junta, sea esta ordinaria o extraordinaria, aprobó realizar una repartición de dividendos o distribución de utilidades, sin existir la debida certificación del pago total de las cantidades percibidas en exceso?
Podrá imponer una de las siguientes sanciones:
a) Multa a beneficio fiscal del 10% al 20% del valor de los dividendos o las utilidades que se acordaron distribuir, en el caso que aquellos no hayan alcanzado a ser distribuidos.
b) Multa a beneficio fiscal del 25% al 35% del valor de los dividendos o utilidades distribuidos, en caso de que la operación se haya perfeccionado.
20- ¿Qué ocurre con la entrega maliciosa de información falsa o incompleta sobre el cumplimiento de los planes de pago y ajustes?
Será penada con presidio menor en su grado medio. Si la entrega de información falsa o incompleta se realizare para la obtención de la autorización de repartición, la pena será de presidio menor en su grado máximo. Con igual pena se sancionará la coacción para la obtención de dicha autorización.
21- ¿Qué institución estará a cargo de la fiscalización?
La Superintendencia de Salud fiscalizará todo aspecto que resguarde la correcta aplicación de la ley para el cumplimiento de esta función, podrá requerir toda la información financiera, contable y operativa a las Instituciones de Salud Previsional y podrá tratar datos personales, para lo cual podrá requerir al Fondo Nacional de Salud, Ministerio de Salud y demás organismos públicos, instituciones privadas de salud y prestadores de salud, toda información agregada o desagregada, registro o dato que sea necesario.