05-03-2024
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Corte Suprema deja sin efecto el alza de precio por prima GES

Es arbitrario y vulnera la igualdad ante la ley, el alza del precio de la prima GES que exceda del precio promedio estimado en el estudio licitado al efecto.

El pasado 10 de agosto la Tercera Sala de la Corte Suprema en causa rol N° 19.301-2023 confirmó la sentencia apelada con declaración que: 1. Deja sin efecto el alza de precio por concepto de prima GES que la recurrida, Isapre Nueva MasVida S.A. ha dispuesto a todos sus afiliados con ocasión de la entrada en vigencia del D.S. N° 72 de 1 de octubre de 2022. 2. Isapre Nueva Mas Vida S.A. deberá ajustar el precio a pagar por sus afiliados por prima GES a la suma de 9,54 unidades de fomento anuales que corresponde al valor de la prima GES vigente para el trienio anterior. 3. No se condena en costas a la recurrida, por no haber sido totalmente vencida.

Cabe tener presente que un particular accionó de protección en contra de Isapre Nueva Mas Vida S.A., en razón del alza de precio que dicha institución ha impuesto por concepto de prima GES a sus afiliados, aumentando de 9,54 a 15,48 Unidades de Fomento anuales, lo que configura un incremento del 287,03%. Estimó que el aumento decidido unilateralmente por la Isapre es desproporcionado e injustificado, constituyendo un acto ilegal y arbitrario que vulnera sus garantías constitucionales contenidas en los numerales 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.

La Isapre Nueva MasVida S.A solicitó el rechazo, señalando que no ha incurrido en acto u omisión arbitraria alguna, sino que, por el contrario, ha actuado con estricta y plena sujeción al procedimiento determinado por la ley y la autoridad. Alega, en suma, que el aumento del uso de las garantías, sumado a los cambios en los beneficiarios tanto en su conformación como en su comportamiento, como las modificaciones realizadas a las propias Garantías Explícitas de Salud por la autoridad, constituyen fundamento suficiente del alza adoptada.

La Corte de Apelaciones de Temuco acogió con costas, el recurso en cuanto dejó sin efecto el alza del precio del contrato de salud del recurrente, por variación del precio GES, debiendo la Isapre recurrida mantener al afiliado en las mismas condiciones existentes con anterioridad a la adecuación señalada. La arbitrariedad señaló viene dada por el hecho que, en esta oportunidad, si bien se han incorporado patologías nuevas al sistema de Garantías Explícitas de Salud, además, se introducen garantías de acceso y de protección financiera, no existen antecedentes que acrediten costos adicionales para las Isapres, más allá de los costos generales de administración del sistema, todo lo cual permite concluir que no existe fundamento racional alguno que faculte para aumentar el plan de salud por este motivo.

Dicha decisión fue apelada ante el máximo tribunal de justicia.

La Corte Suprema confirmó el fallo, para lo cual señaló primeramente que el proceso de aprobación de las Garantías Explícitas de Salud en cada trienio por parte de la autoridad sanitaria, así como la determinación del precio que ha de pagarse por ellas es uno de carácter reglado, que contempla al menos cuatro etapas fundamentales: a) determinación por parte del Ministerio de Hacienda de las capacidades presupuestarias y la Prima Universal consiguiente; b) verificación del costo real esperado por beneficiario, por parte del Ministerio de Salud, a través de un estudio externo; c) aprobación por Decreto Supremo firmado por los Ministerios de Hacienda y de Salud de las Garantías Explícitas de Salud; y d) fijación, por parte de las Instituciones de Salud Previsional, de la Prima GES que se ha de cobrar a todos sus beneficiarios.

Agrega que la Isapre ha defendido la necesidad económica de las alzas, sin embargo de acuerdo a lo informado por la propia Isapre Nueva Mas Vida a la Superintendencia de Salud, en cumplimiento de lo ordenado por medio de la Circular IF N° 45 de 2022 de dicha repartición, sus ingresos por GES de julio 2016 a junio de 2019 fueron de $176,610.437 miles de pesos, mientras que sus gastos por el mismo período, de 129.291.143 miles de pesos. Luego, en el período octubre 2019 a septiembre 2022, declararon ingresos por concepto GES de 265.343.340 miles de pesos, y de gastos en el mismo ítem, sólo de 75.129.985 miles de pesos.

La Corte ya ha tenido oportunidad de realizar un análisis de la prima GES a propósito de alzas anteriores, estableciendo como parámetro concreto para acoger o rechazar los recursos interpuestos la diferencia entre la Prima Universal fijada al inicio del proceso de elaboración de cada decreto GES y la pretendida cobrar por la recurrida a cada uno de quienes la impugnaron, criterio que, con un nuevo estudio de los antecedentes, no fue seguido en esta oportunidad, teniendo por base el Estudio de Verificación de Costos 2021 elaborado por la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile.

Sin embargo, la Corte Suprema estimó que aparece de los antecedentes que la Isapre ha cumplido con lo dispuesto en los artículos 205 y 206 del D.F.L. N° 1 de 2005, puesto que comunicó el alza de precio a cobrar por las Garantías Explícitas de Salud en la oportunidad allí señalada, fijando un valor en términos claros e independiente del precio del plan, sin que conste discriminación alguna por edad, sexo o condiciones particulares de sus afiliados, ya que la suma fijada es la misma para todos los beneficiarios. Por lo que no se advierte, en este procedimiento, que la Isapre cuya prima se impugna, haya incurrido en alguna ilegalidad formal en su actuar.

Ahora, sin perjuicio de lo anterior la Corte ha manifestado previamente con motivo de las alzas de precio de prima GES de los procesos 2019 y 2016 (Roles N° 31.636-2019, 34.202-2019, 55.857-2016, 55.979-2016, entre otros), la facultad que la ley ha concedido a las Instituciones de Salud Previsional para fijar el precio que cobrarán por las GES a sus afiliados debe ejercerse de manera razonable, racional y fundada, sin arbitrariedad alguna, puesto que la participación, administración y otorgamiento de las GES de las Isapre, con una prima destinada a tales efectos, tiene por objeto financiar exclusivamente esta carga, que no puede convertirse en una fuente de financiamiento de otras prestaciones, ni de ganancias excesivas para ellas, teniendo en vista las especiales características del Régimen de Garantías en Salud creado por la Ley N° 19.966 y, considerando que si bien en nuestra legislación se permite que entes privados entreguen un servicio público relacionado con la garantía fundamental de derecho a la protección de la salud, su participación se encuentra altamente regulada, existiendo lineamientos que determinan las condiciones en que se garantiza el ejercicio efectivo del derecho por parte de sus afiliados.

La Corte Suprema señaló que tras un nuevo estudio de los antecedentes, estimó que el referente objetivo respecto del valor de la prima GES no puede ser aquél fijado como Prima Universal por el Ministerio de Hacienda al inicio del proceso de fijación de las Garantías Explícitas sobre que recae, sino aquél establecido tras el estudio licitado al efecto elaborado por Instituto de Administración de Salud dependiente de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile y que determinó el precio estimado promedio por beneficiario de la prestación de las garantías que se trata. La entidad independiente que realizó dicho estudio, determinó que el Costo Esperado Individual por Beneficiario de Isapre es de 5,124 Unidades de Fomento anuales para el GES 85 vigente del año 2019, proyectándose un valor de 7,183 Unidades de Fomento anuales para el año 2022 con las modificaciones propuestas para el GES 2022; de 7,086 Unidades de Fomento para el año 2023, y de 7,408 Unidades de Fomento anuales para el año 2024, lo que da un promedio de 7,22567 Unidades de Fomento anuales como costo esperado individual promedio por beneficiario para las Isapre.

El Estudio de Verificación de Costos del Instituto de Administración de Salud constituye una herramienta técnica que considera el valor real de los grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud vigentes y todas las modificaciones proyectadas, así como el valor en gasto que implican los dos nuevos problemas de salud añadidos mediante el D.S. N° 72 de 2022 del Ministerio de Salud, además de analizar y proyectar cambios demográficos y variaciones de uso de las Garantías Explícitas de Salud, cambios en los precios de medicamentos, insumos, consultas y exámenes, junto con el efecto de la pasada pandemia sobre las atenciones de salud.  Agrega que, no obstante lo anterior, dicho estudio, atendido los parámetros con que fue realizado, y por establecer un valor promedio para todas las Isapre, no considera la naturaleza de la cartera de beneficiarios, red de prestadores y otras características propias de cada Isapre en particular, que podrían hacer variar, respecto de cada una de ellas, los costos esperados de sus beneficiarios para la atención de los problemas de salud que se garantizan mediante la prima GES, diferencias que se reflejan en las también diferentes propuestas de precios de la prima GES.

En dicho estudio tampoco se considera como prestaciones de salud valorables todas las que deben proveerse a los nonatos y menores de edad, respecto de los cuales esta Corte ha establecido que sí deben ser consideradas, al punto que se ha estimado que, respecto de ellos, no rige el factor establecido en la Tabla Única correspondiente (Roles N° 13.981-2022, 14.513-2022, 16.497-2022, 16.630-2022, entre otros). Finalmente, dicho estudio tampoco considera el valor de la prima GES establecido para todos los beneficiarios de la recurrida en el proceso anterior y que si bien, respecto de algunos de ellos fue rebajado de conformidad con el criterio de la Prima Universal, esta Corte no anuló en tales fallos el alza de la prima en sí misma, sino únicamente respecto de cada recurrente, por lo que su validez en términos generales no puede ser ahora desconocida, a pesar de que, eventualmente, pudiera ser superior al costo promedio estimado por beneficiario por el estudio encargado al efecto, toda vez que se trata de situaciones ya consolidadas, verificadas hace más de tres años a la fecha, que no es posible modificar en perjuicio de la recurrida.

Concluyendo en consecuencia, que resulta arbitraria, vulnerando la garantía contemplada en el numeral 2° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, la igualdad ante la ley, por carecer de fundamentos objetivos, un alza del precio de la prima GES que exceda significativamente del precio promedio estimado por beneficiario establecido en el estudio licitado al efecto, que en este período se ha fijado en 7,22567 Unidades de Fomento, o el de la prima GES vigente para el trienio anterior, si esta resulta ser mayor.

Corte Suprema Rol N° 19.301-2023

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