29-02-2024
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Corte Suprema determinó que la Isapre debe otorgar cobertura adicional para enfermedades catastróficas al dispositivo Estimulador Cerebral Profundo

La negativa de la Isapre para proporcionar al recurrente la cobertura solicitada, carece de razonabilidad y vulnera las garantías previstas en el artículo 19 N° 2 y 24 de la Carta Política.

El pasado 10 de marzo la Tercera Sala de la Corte Suprema en causa rol N° 106.097- 2022 revocó la sentencia apelada de 30 de agosto del año 2022, y en su lugar declaró que Isapre Cruz Blanca S.A. deberá otorgar cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) al dispositivo Estimulador Cerebral Profundo (DBS) utilizando el código contemplado para el marcapasos en el arancel Fonasa.

El recurrente accionó de protección en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A. por la negativa de dar Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) para cubrir el costo del dispositivo denominado Estimulador Cerebral Profundo (DBS) que le instalaron, mediante una intervención quirúrgica, realizada el 18 de agosto de 2021 en la Clínica Dávila, señalando como justificación de dicha determinación que éste carece de código Fonasa. Agregó que el informe médico de fecha 3 de septiembre de 2021, suscrito por el médico neurólogo, señala que el recurrente tiene 61 años de edad, está afectado por una enfermedad de Parkinson de inicio el año 2010, con bradicinesia y luego temblor de acción de predominio en extremidad superior derecha. Precisó que pese a su esquema terapéutico continuaba con fluctuaciones de la movilidad, que limitaban su capacidad de realizar actividades. Dado su condición y tras haber agotado las demás alternativas terapéuticas, se recomendó realizar terapia quirúrgica con estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico. Además, fue evaluado en la Clínica Dávila por el neurólogo, quien lo calificó como un excelente candidato para la instalación del referido dispositivo como una opción médica pertinente para enfrentar la complicada situación de salud que lo aqueja.

La Corte de Apelaciones de Santiago rechazó el recurso de protección, ya que señaló que lo pretendido por la parte recurrente sobrepasaba los límites y propósitos de la acción, dado que supone dirimir un conflicto jurídico que la Corte no está llamada a dirimir, excediendo los fines cautelares del recurso.  Ante el máximo tribunal de justicia el recurrente presento recurso de apelación.

La Corte suprema señalo primeramente que, tratándose en la especie de una impugnación por la negativa a la homologación de una prestación a otra, que reconoce nuestro sistema legal sobre salud, se debe analizar en su estudio la factibilidad de dicha homologación. Añadió que el factor de la indicación médica como el sustrato profesional objetivo y adecuado en el tratamiento de una enfermedad, implica que determinado procedimiento para afrontar, en este caso la enfermedad de Parkinson, es el medio apto e idóneo para solucionarlo. Agregó que, si bien dicho dispositivo no se encuentra en el arancel del Fondo Nacional de Salud, dicho instrumento no es un modo experimental que carezca de un sustento técnico.  Que, en la operatoria de homologación del procedimiento aludido, obviamente la recomendación médica y técnica debe resultar prioritaria, teniendo presente, asimismo, que para la institución previsional el costo económico y financiero no resultará imprevisto, toda vez que el monto solicitado homologar alcanza sólo a aquellos que el arancel establece por la prestación a la cual se homologa, razonar de otra forma importaría aceptar la omisión de la Administración, la cual por medio de su pasividad excluiría determinados medios aptos para mantener o recuperar la salud, con mayor razón si estos tienen años o décadas que son empleados con un fin terapéutico. Que, en consecuencia, conforme lo anterior el dispositivo referido debe ser homologado debiendo otorgarle la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).

Declaró que se debe  tener presente que el derecho a la protección de la salud es integral y correlacionado con el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de las personas como la igualdad ante la ley y la justicia, de lo cual concluyo que la interpretación relativa a las normas que se refieren a esas garantías constitucionales, deben ser en beneficio de las personas cuya salud se encuentra en riesgo y cuyo costo no altera las condiciones pactadas respecto de las prestaciones de salud en el respectivo contrato. Determinando en razón de ello que la negativa de la Isapre recurrida para proporcionar al recurrente la cobertura solicitada del Estimulador Cerebral Profundo (DBS) dispuesto por los médicos tratantes, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales previstas en el artículo 19 n° 2 y 24 de la Carta Política, razón por la cual se impone el acogimiento de la acción promovida en cuanto a la solicitud de cobertura del referido dispositivo.

Agregando que, sin perjuicio de lo decidido, teniendo en consideración que la ley N° 20.850 contempla como prestación, para la distonía generalizada, la cobertura del dispositivo médico requerido por el recurrente de autos y, habiendo obtenido éste, la prestación de salud de parte de la Clínica Dávila, prestador institucional acreditado a efectos de la norma legal referida, se deberá comunicar lo resuelto al Ministerio de Salud, a fin de que proceda evaluar la pertinencia de otorgar la cobertura contemplada en esta ley a la prestación recibida por el paciente, y en la afirmativa proceda conforme lo dispuesto, al efecto, en el Título IV “Operación de la CAEC en relación con el Sistema de Protección Financiera de la Ley 20.850“, del Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios de la Superintendencia de Salud.

Corte Suprema rol N° 10.6097- 2022

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