El máximo tribunal validó que la cobertura GES–CAEC no se extiende a prestaciones realizadas en prestadores fuera de la red, aun cuando el ingreso haya sido por urgencia. Se mantuvo la interpretación estricta del régimen legal.
Con fecha 7 de abril, la Corte Suprema en causa rol N°6.637-2026 confirmó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago el 13 de octubre de 2025, que rechazó un recurso de protección interpuesto contra Isapre Consalud S.A.
La acción buscaba que se ordenara otorgar cobertura GES–CAEC respecto de una hospitalización realizada fuera de la red de prestadores, específicamente en Clínica Santa María, entre el 26 de marzo y el 16 de abril de 2025.
La controversia se originó a partir de la negativa de la Isapre a cubrir las prestaciones médicas otorgadas durante la primera hospitalización de la recurrente —paciente de 78 años— quien ingresó de urgencia con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral roto. La recurrente alegó que la negativa resultaba ilegal y arbitraria, considerando que la atención se produjo bajo Ley de Urgencia, que existió activación oportuna del GES y CAEC, y que el traslado a un prestador de la red no fue posible por razones médicas debidamente certificadas.
Por su parte, la Isapre sostuvo que la cobertura GES sólo opera en prestadores designados dentro de su red, conforme a la Ley N°19.966, y que la atención fuera de ella se rige por el plan complementario. Agregó que la derivación a un establecimiento de la red se concretó una vez que la paciente fue estabilizada, aplicándose desde ese momento las coberturas correspondientes.
La Corte recordó que el recurso de protección es una acción cautelar destinada a amparar el ejercicio legítimo de derechos preexistentes frente a actos ilegales o arbitrarios. Sobre esa base, indicó que para su procedencia resulta indispensable constatar una actuación contraria a derecho o carente de fundamento racional que afecte alguna de las garantías protegidas por el artículo 20 de la Constitución.
En el análisis del caso, el tribunal identificó como acto impugnado la negativa de la recurrida a otorgar cobertura GES-CAEC por tratarse de una atención efectuada en un establecimiento fuera de la red de prestadores de la isapre. A continuación, dejó establecido como hecho no controvertido que Clínica Santa María no formaba parte de esa red.
La razón principal de la decisión fue que, conforme a la Ley N° 19.966, la cobertura GES solo rige cuando el beneficiario recibe atención efectiva en un centro designado por la isapre dentro de su red. En ese marco, la Corte sostuvo que un ingreso bajo Ley de Urgencia no convierte al prestador de origen en integrante de la red GES, de modo que no resulta exigible a la aseguradora responder por prestaciones que la ley no le impone en esas condiciones. Desde esa premisa, concluyó que el rechazo de cobertura GES CAEC respecto de la primera hospitalización no configuró un acto ilegal ni arbitrario.
También tuvo relevancia la secuencia fáctica asentada en el informe de la recurrida: ingreso a Clínica Santa María el 26 de marzo de 2025; activación de cobertura GES el 27 de marzo con asignación de prestador de red; persistencia de contraindicación médica para el traslado; y derivación efectiva a RedSalud Vitacura el 16 de abril de 2025, donde sí se aplicaron las coberturas GES y CAEC. La sentencia no desconoce la situación clínica de la recurrente, pero distingue entre la atención de urgencia inicial y la operatividad del régimen GES en prestadores de red.
En definitiva, la Corte de Santiago rechazó, sin costas, el recurso de protección deducido contra Isapre Consalud S.A. Apelada dicha decisión, la Corte Suprema la confirmó.
