El reposo que emana de las licencias prescritas en beneficio de la actora no se encontraba justificado, según se concluyó por el peritaje realizado y fue confirmado por la COMPIN al revisar el caso.
La Corte Suprema confirmó la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Valparaíso que rechazó el recurso de protección deducido contra Isapre Cruz Blanca S.A., validando el término unilateral de un contrato de salud fundado en la impetración de beneficios previsionales improcedentes.
El conflicto se originó a raíz de la comunicación enviada por la isapre en diciembre de 2024, mediante la cual puso término al contrato de salud de un afiliado que había presentado 25 licencias médicas psiquiátricas entre marzo de 2023 y diciembre de 2024. La decisión se sustentó en que dichas licencias, emitidas por distintos profesionales, carecían de justificación clínica suficiente, según un peritaje médico y la ratificación de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), que mantuvo el rechazo de los subsidios asociados.
En primera instancia, la Corte de Apelaciones de Valparaíso acogió el recurso de protección y dejó sin efecto la desafiliación, debiendo ser reincorporado al plan de salud. El tribunal sostuvo que el término unilateral del contrato de salud constituye una medida excepcional y que, conforme al artículo 201 N°3 del DFL N° 1, la carga de acreditar el incumplimiento contractual recaía en la isapre. A juicio de la Corte, la recurrida no acompañó antecedentes suficientes que permitieran tener por acreditada la obtención indebida de beneficios, razón por la cual la decisión fue calificada como ilegal.
La Corte Suprema, al conocer del recurso de apelación, confirmó la sentencia, pero introdujo una precisión interpretativa decisiva. El máximo tribunal distinguió entre la obtención efectiva de un beneficio indebido y su impetración, señalando que el supuesto del artículo 201 N° 3 se configura cuando el cotizante persigue el pago de subsidios improcedentes, aun cuando estos no se materialicen. En el caso concreto, estimó acreditado que el reposo prescrito en las licencias médicas no se encontraba médicamente justificado, conforme al peritaje evacuado y a la resolución administrativa de la COMPIN.
Sobre esa base, la Corte Suprema concluyó que sí se configuró la impetración de beneficios improcedentes, descartando la existencia de ilegalidad o arbitrariedad en el actuar de la Isapre. La Corte concluyó que el reposo prescrito en las licencias médicas presentadas no se encontraba médicamente justificado, conforme al peritaje evacuado y a la decisión administrativa confirmatoria de la COMPIN.